shkrobius (shkrobius) wrote,
shkrobius
shkrobius

Categories:

Капитан очевидность

Искал по блогам старый пост на Яндексе (что ныне сделать трудно), а вместо этого наткнулся на обсуждение моей персоны (теперь все даты из разных лет путаются). Автор метит выше - о рациональном существе рассуждает!

...Рациональному существу... должно быть как-то очевидно, что выгодней профилактировать и лечить бедных заранее, чтобы потом не пришлось тратить много большие ресурсы на их этически необходимое emergency спасение. И выгодней собирать налоги на это централизованно и со всех, чтобы не беспокоиться о пока-здоровых-а-потом-попадающих-в-автоаварию фрирайдерах, например. Невзирая на то, что на первый взгляд это напоминает поступлением принципами и свободами. https://freedom-of-sea.livejournal.com/111619.html?thread=446723#t446723

Я утверждаю, что рациональному существу это рассуждение не очевидно. Не охваченные страховками (пособиями по инвалидности, госстрахованием и т. п.) люди с доходами меньше порога бедности (= "бедные") - весьма специальная выборка. Рациональное существо не будет ширяться за забором. Это существо не будет покупать лотерейные билеты на пол-зарплаты. Не будет жить в городишке, где нет и не будет работы. Не будет обжираться в забегаловке три раза в день. Рациональное существо не делало бы множество из того, что делают "бедные", и потому стоит спросить, имеется ли эмпирическая основа для такого рассуждения? Снижает ли медицинские расходы профилактическое лечение "бедных"?

По случайному совпадению на днях я читал об этом в NYT (после всего, что там писали во время обсуждения злополучной реформы 10 лет назад):

...The idea that spending more on preventive care will reduce overall health care spending is widely believed and often promoted as a reason to support [medical] reform. It’s thought that too many people with chronic illnesses wait until they are truly ill before seeking care, often in emergency rooms, where it costs more. It should follow then that treating diseases earlier, or screening for them before they become more serious, would wind up saving money in the long run. Unfortunately, almost none of this is true.

Let’s begin with emergency rooms, which many people believed would get less use after passage of the Affordable Care Act. The opposite occurred. It’s not just the A.C.A. The Oregon Medicaid Health Insurance experiment, which randomly chose some uninsured people to get Medicaid before the A.C.A. went into effect, also found that insurance led to increased use of emergency medicine. Massachusetts saw the same effect after it introduced a program to increase the number of insured residents. Emergency room care is not free, after all. People didn’t always choose it because they couldn’t afford to go to a doctor’s office. They often went there because it was more convenient. When we decreased the cost for people to use that care, many used it more.

There’s little reason to believe that more preventive care in general is going to save a fortune. A study published in Health Affairs in 2010 looked at 20 proven preventive services, all of them recommended by the United States Preventive Services Task Force. These included immunizations, counseling, and screening for disease. Researchers modeled what would happen if up to 90% of these services were used, which is much higher than we currently see. They found that this probably would have saved about $3.7 billion in 2006. That might sound like a lot, until you realize that this was about 0.2% of personal health care spending that year. It’s a pittance — and that was with almost complete compliance with recommendations.
https://www.nytimes.com/2018/01/29/upshot/preventive-health-care-costs.html

"Бедные" как ходили в неотложку, так и ходят, но теперь они ходят туда больше. Профилактика хороша для тех, кто заботится о своем здоровье, обладает для этого самодисциплиной, способен планировать будущее и т. п. Все это мало приложимо к "бедным". Можно спросить, насколько это приложимо к более состоятельным? У меня на работе уменьшают страховые выплаты для тех, кто зарабатывает очки на профилактике. Уменьшает ли это расходы?

...Our evidence suggests that savings to employers may come from cost shifting, with the most vulnerable employees—those from lower socioeconomic strata with the most health risks—probably bearing greater costs that in effect subsidize their healthier colleagues.
https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.2012.0683

Даже для более состоятельных американцев, снижение расходов происходит не за счет действия профилактики, а за счет перекладывание затрат со здоровых, которые могут зарабатывать эти очки, на больных, которые этого сделать не могут, что представляется аморальным. Да и как можно заметить на общем фоне эти теоретические суммарные 0.2%?

Орегонский эксперимент, о котором пишут в газете, был таков: там несколько увеличили число покрываемых госстраховкой "бедных", выбирая их лотереей. Поэтому можно было сравнить застрахованных и незастрахованных (контрольную группу) по результатам. Такое редко происходит.

....the findings of the Oregon Health Insurance Experiment... indicate that the increase in emergency-department use occurred despite Medicaid increasing access to other types and sites of care, even within the first year. Medicaid increased self-reported primary care use, including outpatient physician visits, prescriptions, and recommended preventive care. Medicaid also improved self-reported access to and quality of care, such as getting all of the care needed, receiving high-quality care, and having a usual place of care that was not an emergency department. The evidence on health is more mixed; Medicaid improved self-reported health and decreased depression in this population, but it did not produce statistically significant improvements in several different measures of physical health.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3955206/

Страхование привело к более частым визитам и в клинику, и в неотложку, еще к большему потреблению лекарств, оно так же улучшило субъективное самочувствие и немного уменьшило частоту депрессии. Кроме этого, статистически заметных изменений в объективно замеряемых показателях здоровья обнаружить не смогли. Расходы же увеличились. А вот штат Массачусетс до и после Romneycare:

...We studied 13.3 million emergency department (ED) visits during 2004 to 2009. Increasing insurance coverage in Massachusetts was associated with increasing use of the ED; these results were consistent across all specifications, including the younger than 65 years versus aged 65 years or older comparison. Depending on the model used, the implementation of health care reform was estimated to result in an increase in ED visits per year of between 0.2% and 1.2% within reform and 0.2% and 2.2% postreform compared with the prereform period. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24656759

Возможно, снизилось число обращающихся с действительно неотложными проблемами?

...Low-severity visits among publicly subsidized or uninsured patients decreased from 43.8% to 41.2% of total visits for that group, whereas low-severity visits for privately insured and Medicare patients decreased from 35.7% to 34.9% of total visits for that group, for a difference in differences of 1.8%.

Т.е. вся разница - в 2%. Это (а) не стоит затрат на реформирование системы и (б) все равно сжирается увеличением общего числа пациентов, обращающихся в неотложку. Обещанного снижения расходов из-за профилактики для "бедных" в реальности не наблюдается. Другое исследование:

...It has been widely assumed that better management and coordination of care for chronic conditions and high-risk patients would be the leading mechanisms for achieving savings in accountable care organizations (ACOs), specifically by reducing acute care needs through enhanced outpatient and preventive care. We examined the extent to which changes in spending and hospitalizations for ACO patients in the Medicare Shared Savings Program (MSSP) have been consistent with this expectation. By 2014, participation in the MSSP was associated with significant reductions in total Medicare fee-for-service spending for ACO patients but with proportionately smaller reductions in hospitalizations and some increases in hospitalizations for ambulatory care–sensitive conditions. In addition, spending reductions were not clearly concentrated among high-risk patients: Reductions for those patients accounted for only 38 percent of the total reduction among ACOs entering the MSSP in 2012, and reductions among 2013 MSSP entrants were almost entirely concentrated among lower-risk patients. These findings suggest that, on average, care coordination and management efforts focused on ambulatory care–sensitive conditions and high-risk patients have not been the major drivers of early savings in the MSSP. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2017.0814

Таких статей можно найти немало. Все они начинаются с артикула веры и кончаются парадоксальным выводом, что еще недавно провозглашенное самоочевидное, оказывается, не работает.

Этим исследованиям можно верить, а можно не верить. Во что безусловно невозможно верить, так это то, что профилактика для "бедных" с очевидностью (!) снижает расходы на их здравоохранение. Если это и происходит (а тому сегодня нет эмпирических доказательств), такое снижение должно быть ничтожно, и потому требует детального статистического анализа с большими выборками. Другими словами, это не просто не очевидно, это более, чем спорно, но только для рационального существа.

***

Как же я знал, что таков будет итог починов и начинаний, не обладая заранее результатами исследований? Даже если мой вывод верен, было ли рационально мое рацио?

Рациональность не заключается в одном способе здравого рассуждения; напротив, рассуждение здраво лишь настолько, насколько существует много путей достичь того же результата. Я знаю, каков неизбежный итог поступления гражданскими свободами из тех или иных намерений; еще раз наступать на грабли нет необходимости. Я так же знаю цену аргументам, которые приводятся, чтобы отобрать у меня эти свободы. Наверно я не самое рациональное существо на свете, но и не дебил, и (за редчайшим исключением) меня не интересуют чужие мнения о том, что мне хорошо. Я могу разобраться в этом сам. Если я не разберусь, то никто другой за меня не сможет решить, что мне хорошо и подавно. Если я ошибусь - это будет моя ошибка, и я за нее отвечаю.

У нас демократия, и все голоса равны. Кроме меня никто не может выразить мои интересы так, как я их понимаю сам. Нет, я не буду голосовать за гипотетические интересы "бедных". Я не знаю, каковы их интересы, как они не знают, каковы мои интересы. Свои интересы я знаю и голосую, исходя исключительно из них. То же самое делают прочие. Тогда демократические выборы являются репрезентативными: они определяют общий вектор противоречивых интересов и определяют интерес большинства. По этой причине недовольные результатами выборов непрерывно агитируют меня голосовать не из моих собственных интересов, а ими самими сформулированными интересами малознакомых, малопонятных мне людей. Спасибо, но эти люди могут голосовать за свои интересы сами. Особенно занятно, когда их призывают голосовать за мои предполагаемые интересы, а меня - за их предполагаемые интересы. Не нужно за меня выражать чужие домыслы о моих интересах; мне не нужна опека. "Бедным" она нужна еще меньше: она не только насквозь плотоядна и лжива, но еще оскорбительна и унизительна.

Рациональному существу ведь очевидно, что "бедные" 100% будут ходить на выборы и усердно голосовать за благодетелей, которых с очевидностью интересует исключительно народное благо.

Однако... и это они делают не более усердно, чем все остальное.
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 174 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →