Category: здоровье

Category was added automatically. Read all entries about "здоровье".

thinking

На злобу дня

Пять лет назад я рассказывал про француженку, которая заболела параноей на почве гадских американцев, зажимающих европейских ученых
https://shkrobius.livejournal.com/381022.html
Поскольку она предсказуемо писала безумные отзывы на американские статьи и гранты, эта больная женщина стала самым популярным ревьюером по ее профилю в химических журналах и нескольких агенствах. Достаточно было отклонить просьбу на рецензию с предложением альтернативного кандидата, чтобы сильно задержать/завернуть любую статью/заявку без того, чтобы самому пачкать руки. Доказывай потом, что не верблюд. В итоге практически все в этой области попали под обстрел и могут рассказать колоритнейшие истории.

Когда говорят, что это-де демократы тире грязные политиканы пользуются столь низкопробными способами - использованием нездоровых людей для политических выгод, я сразу вспоминаю этот эпизод. Этим занимались мои собственные коллеги - при первой открывшейся возможности и из-за грошовых выгод. Здоровой эта женщина (кстати, прекрасный химик) не была никому нужна; заболев шизофренией, она оказалась остро востребованной. Единственная разница в том, что использование было анонимным.

***

История имеет хороший конец. В какой-то момент ее начали лечить и... вылечили. Я с ней встретился полтора года назад в Сан Франциско на конгрессе, и мы мило побеседовали; обсуждали возможности совместных работ. Она оставила самое приятное впечатление.
thinking

Капитан очевидность

Искал по блогам старый пост на Яндексе (что ныне сделать трудно), а вместо этого наткнулся на обсуждение моей персоны (теперь все даты из разных лет путаются). Автор метит выше - о рациональном существе рассуждает!

...Рациональному существу... должно быть как-то очевидно, что выгодней профилактировать и лечить бедных заранее, чтобы потом не пришлось тратить много большие ресурсы на их этически необходимое emergency спасение. И выгодней собирать налоги на это централизованно и со всех, чтобы не беспокоиться о пока-здоровых-а-потом-попадающих-в-автоаварию фрирайдерах, например. Невзирая на то, что на первый взгляд это напоминает поступлением принципами и свободами. https://freedom-of-sea.livejournal.com/111619.html?thread=446723#t446723

Я утверждаю, что рациональному существу это рассуждение не очевидно. Не охваченные страховками (пособиями по инвалидности, госстрахованием и т. п.) люди с доходами меньше порога бедности (= "бедные") - весьма специальная выборка. Рациональное существо не будет ширяться за забором. Это существо не будет покупать лотерейные билеты на пол-зарплаты. Не будет жить в городишке, где нет и не будет работы. Не будет обжираться в забегаловке три раза в день. Рациональное существо не делало бы множество из того, что делают "бедные", и потому стоит спросить, имеется ли эмпирическая основа для такого рассуждения? Снижает ли медицинские расходы профилактическое лечение "бедных"?

По случайному совпадению на днях я читал об этом в NYT (после всего, что там писали во время обсуждения злополучной реформы 10 лет назад):

...The idea that spending more on preventive care will reduce overall health care spending is widely believed and often promoted as a reason to support [medical] reform. It’s thought that too many people with chronic illnesses wait until they are truly ill before seeking care, often in emergency rooms, where it costs more. It should follow then that treating diseases earlier, or screening for them before they become more serious, would wind up saving money in the long run. Unfortunately, almost none of this is true.

Let’s begin with emergency rooms, which many people believed would get less use after passage of the Affordable Care Act. The opposite occurred. It’s not just the A.C.A. The Oregon Medicaid Health Insurance experiment, which randomly chose some uninsured people to get Medicaid before the A.C.A. went into effect, also found that insurance led to increased use of emergency medicine. Massachusetts saw the same effect after it introduced a program to increase the number of insured residents. Emergency room care is not free, after all. People didn’t always choose it because they couldn’t afford to go to a doctor’s office. They often went there because it was more convenient. When we decreased the cost for people to use that care, many used it more.

There’s little reason to believe that more preventive care in general is going to save a fortune. A study published in Health Affairs in 2010 looked at 20 proven preventive services, all of them recommended by the United States Preventive Services Task Force. These included immunizations, counseling, and screening for disease. Researchers modeled what would happen if up to 90% of these services were used, which is much higher than we currently see. They found that this probably would have saved about $3.7 billion in 2006. That might sound like a lot, until you realize that this was about 0.2% of personal health care spending that year. It’s a pittance — and that was with almost complete compliance with recommendations.
https://www.nytimes.com/2018/01/29/upshot/preventive-health-care-costs.html

"Бедные" как ходили в неотложку, так и ходят, но теперь они ходят туда больше. Профилактика хороша для тех, кто заботится о своем здоровье, обладает для этого самодисциплиной, способен планировать будущее и т. п. Все это мало приложимо к "бедным". Можно спросить, насколько это приложимо к более состоятельным? У меня на работе уменьшают страховые выплаты для тех, кто зарабатывает очки на профилактике. Уменьшает ли это расходы?

...Our evidence suggests that savings to employers may come from cost shifting, with the most vulnerable employees—those from lower socioeconomic strata with the most health risks—probably bearing greater costs that in effect subsidize their healthier colleagues.
https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.2012.0683

Даже для более состоятельных американцев, снижение расходов происходит не за счет действия профилактики, а за счет перекладывание затрат со здоровых, которые могут зарабатывать эти очки, на больных, которые этого сделать не могут, что представляется аморальным. Да и как можно заметить на общем фоне эти теоретические суммарные 0.2%?

Орегонский эксперимент, о котором пишут в газете, был таков: там несколько увеличили число покрываемых госстраховкой "бедных", выбирая их лотереей. Поэтому можно было сравнить застрахованных и незастрахованных (контрольную группу) по результатам. Такое редко происходит.

....the findings of the Oregon Health Insurance Experiment... indicate that the increase in emergency-department use occurred despite Medicaid increasing access to other types and sites of care, even within the first year. Medicaid increased self-reported primary care use, including outpatient physician visits, prescriptions, and recommended preventive care. Medicaid also improved self-reported access to and quality of care, such as getting all of the care needed, receiving high-quality care, and having a usual place of care that was not an emergency department. The evidence on health is more mixed; Medicaid improved self-reported health and decreased depression in this population, but it did not produce statistically significant improvements in several different measures of physical health.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3955206/

Страхование привело к более частым визитам и в клинику, и в неотложку, еще к большему потреблению лекарств, оно так же улучшило субъективное самочувствие и немного уменьшило частоту депрессии. Кроме этого, статистически заметных изменений в объективно замеряемых показателях здоровья обнаружить не смогли. Расходы же увеличились. А вот штат Массачусетс до и после Romneycare:

...We studied 13.3 million emergency department (ED) visits during 2004 to 2009. Increasing insurance coverage in Massachusetts was associated with increasing use of the ED; these results were consistent across all specifications, including the younger than 65 years versus aged 65 years or older comparison. Depending on the model used, the implementation of health care reform was estimated to result in an increase in ED visits per year of between 0.2% and 1.2% within reform and 0.2% and 2.2% postreform compared with the prereform period. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24656759

Возможно, снизилось число обращающихся с действительно неотложными проблемами?

...Low-severity visits among publicly subsidized or uninsured patients decreased from 43.8% to 41.2% of total visits for that group, whereas low-severity visits for privately insured and Medicare patients decreased from 35.7% to 34.9% of total visits for that group, for a difference in differences of 1.8%.

Т.е. вся разница - в 2%. Это (а) не стоит затрат на реформирование системы и (б) все равно сжирается увеличением общего числа пациентов, обращающихся в неотложку. Обещанного снижения расходов из-за профилактики для "бедных" в реальности не наблюдается. Другое исследование:

...It has been widely assumed that better management and coordination of care for chronic conditions and high-risk patients would be the leading mechanisms for achieving savings in accountable care organizations (ACOs), specifically by reducing acute care needs through enhanced outpatient and preventive care. We examined the extent to which changes in spending and hospitalizations for ACO patients in the Medicare Shared Savings Program (MSSP) have been consistent with this expectation. By 2014, participation in the MSSP was associated with significant reductions in total Medicare fee-for-service spending for ACO patients but with proportionately smaller reductions in hospitalizations and some increases in hospitalizations for ambulatory care–sensitive conditions. In addition, spending reductions were not clearly concentrated among high-risk patients: Reductions for those patients accounted for only 38 percent of the total reduction among ACOs entering the MSSP in 2012, and reductions among 2013 MSSP entrants were almost entirely concentrated among lower-risk patients. These findings suggest that, on average, care coordination and management efforts focused on ambulatory care–sensitive conditions and high-risk patients have not been the major drivers of early savings in the MSSP. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2017.0814

Таких статей можно найти немало. Все они начинаются с артикула веры и кончаются парадоксальным выводом, что еще недавно провозглашенное самоочевидное, оказывается, не работает.

Этим исследованиям можно верить, а можно не верить. Во что безусловно невозможно верить, так это то, что профилактика для "бедных" с очевидностью (!) снижает расходы на их здравоохранение. Если это и происходит (а тому сегодня нет эмпирических доказательств), такое снижение должно быть ничтожно, и потому требует детального статистического анализа с большими выборками. Другими словами, это не просто не очевидно, это более, чем спорно, но только для рационального существа.

***

Как же я знал, что таков будет итог починов и начинаний, не обладая заранее результатами исследований? Даже если мой вывод верен, было ли рационально мое рацио?

Рациональность не заключается в одном способе здравого рассуждения; напротив, рассуждение здраво лишь настолько, насколько существует много путей достичь того же результата. Я знаю, каков неизбежный итог поступления гражданскими свободами из тех или иных намерений; еще раз наступать на грабли нет необходимости. Я так же знаю цену аргументам, которые приводятся, чтобы отобрать у меня эти свободы. Наверно я не самое рациональное существо на свете, но и не дебил, и (за редчайшим исключением) меня не интересуют чужие мнения о том, что мне хорошо. Я могу разобраться в этом сам. Если я не разберусь, то никто другой за меня не сможет решить, что мне хорошо и подавно. Если я ошибусь - это будет моя ошибка, и я за нее отвечаю.

У нас демократия, и все голоса равны. Кроме меня никто не может выразить мои интересы так, как я их понимаю сам. Нет, я не буду голосовать за гипотетические интересы "бедных". Я не знаю, каковы их интересы, как они не знают, каковы мои интересы. Свои интересы я знаю и голосую, исходя исключительно из них. То же самое делают прочие. Тогда демократические выборы являются репрезентативными: они определяют общий вектор противоречивых интересов и определяют интерес большинства. По этой причине недовольные результатами выборов непрерывно агитируют меня голосовать не из моих собственных интересов, а ими самими сформулированными интересами малознакомых, малопонятных мне людей. Спасибо, но эти люди могут голосовать за свои интересы сами. Особенно занятно, когда их призывают голосовать за мои предполагаемые интересы, а меня - за их предполагаемые интересы. Не нужно за меня выражать чужие домыслы о моих интересах; мне не нужна опека. "Бедным" она нужна еще меньше: она не только насквозь плотоядна и лжива, но еще оскорбительна и унизительна.

Рациональному существу ведь очевидно, что "бедные" 100% будут ходить на выборы и усердно голосовать за благодетелей, которых с очевидностью интересует исключительно народное благо.

Однако... и это они делают не более усердно, чем все остальное.
thinking

И от безумия польза бывает

Да вот беда: сойди с ума,
И страшен будешь как чума,
Как раз тебя запрут...


У меня есть коллега из Страсбурга. Три года назад ей официально поставили диагноз: параноидальная шизофрения. Надо сказать, что она была не вполне вменяема и до выдачи справки, но чудаков в академии хватает; поди разбери... Специалистам ее плачевное состояние известно, но это не наше дело, а ее и университета. На ее научной работе это практически не сказалось.

Беда в том, что она полным ходом рецензирует статьи и грантовые заявки; более того, ее деятельность растет в геометрической прогрессии. То, что она пишет, уму не постижимо. В мае говорил с одним корифеем, его трясло. Оказалось, она зарезала его заявку. Говорит, ничего подобного в жизни не читал: пять страниц оскорблений. Но с больного человека что возьмешь... У нее и справка имеется. Сунулся к менеджеру. Тот пожимает плечами: ничего не могу поделать... аккредитованный специалист, наше агенство обязано реагировать на критику, не можем так, взять и игнорировать мнение ученых. Ищем консенсус сообщества. Подавайте в следующий раз, желаю удачи. Другой корифей захохотал: с ним проделали такую же штуку год назад. Менежер посылал заявки корифеев, которым он хотел отказать, на отзыв безумной француженке, а та работала безотказно. После этого он разыгрывал из себя бюрократического болванчика. Обязан, понимаете ли, реагировать. Иначе корифеи будут права качать, склочничать. А тут ничего не попишешь, бывает. закон есть закон.

Пока с грантами я к ней не попадался, видать, не возникала необходимость, но год назад она рецензировала мою статью. Момент был крайне неудачный: мой соавтор только-только завернул ее работу, посланную в другой журнал, и я попал в пожизненный список врагов. О содержании статьи в рецензии ничего не говорилось. Зато сообщалось, что я возглавлаю шоблу (cabal) американских лжеученых, выпихивающей ученых-европейцев из американских журналов и т. п. Я позвонил редактору: что делать? Он посоветовал, чтобы я попытался найти содержательную критику и игнорировал остальное. Я, говорит, не отвечаю за умственное состояние рецензентов. Статью быстро приняли, но осадок остался.

В феврале послал другую статью. Ее завернули через две недели по рекомендации, написанной в уже знакомой манере. Прошу редактора покорнейше: хотя бы пошлите ее кому-нибудь другому; то, что мне прислали, не называется рецензией. Он отвечает: да, да, но он ничего не может для меня сделать; правила такие, что он обязан статью отвергнуть; я могу ее переподать, если хочу. Надо сказать, статья хорошая, и я предлагал главному редактору поместить ее на обложку журнала (что, собственно, привело ко всему последующему). Но редактор сразу предупредил меня, что при переподаче он обязан будет направить ее тому же самому рецензенту. Однако, будет как минимум еще один рецензент перед тем, как ее завернут (для первого раунда не нужно ждать всех рецензий, достаточно одной, но разгромной). Я переподал статью с небольшими изменениями. Обычно подтверждение, что статью приняли на рассмотрение приходит через пару дней. Тут оно пришло через месяц, подписанное главным редактором. Они всей коллегией рассмотрели мое дело и согласны ее принять, но мне надо написать подробный ответ на критику рецензента. Однако... Ну, я написал. Редактор звонит: он, конечно, все понимает, но нельзя ли помягче. Ладно, написал помягче. Через два месяца приходит письмо из редакции: получили хорошую рецензию, статья принята; вот Вам мелкие замечания, исправляйте. Через день: ой, мы получили рецензию от первого рецензента. Но показать ее Вам не можем: там "сильные выражения". И поэтому мы ее направляем еще нескольким рецензентам, а Вы наберитесь терпения. Долго жду. На прошлой неделе, наконец, приходит сообщение: все другие рецензенты счастливы, делайте мелкие изменения. Но случилась где-то осечка: секретарша по ошибке подшила к е-мэйлу внутреннюю переписку - а в ней та рецензия, которую редактор не решился мне показать. Я бы тоже не решился.

Плохо верится, что редакция не знает, с кем имеет дело (а я не один такой страдалец; за эти месяцы я узнал про нескольких других). Они тоже обнаружили способ отделаться от назойливых просителей в щекотливой ситуации.

Здоровой, та француженка никому не была нужна; теперь же ей цены нет. Она - единственно предсказуемый человек в этом изменчивом мире.

Посадят на цепь дурака
И сквозь решетку как зверка
Дразнить тебя придут.